Эффективность эрадикации H. Pylori при использовании высоких доз ингибиторов протонной помпы 
28 сентября 2020 года
08:06
Эффективность эрадикации H. Pylori при использовании высоких доз ингибиторов протонной помпы 
Текст новости:
В январе 2014 г. в Киото (Япония) группой международных экспертов был принят Киотский протокол (Kyoto global consensus report on Helicobacter pylori gastritis), отражающий глобальный подход во всем мире к инфекции Helicobacter pylori (H.pylori) [1]. Эксперты достигли соглашения по 4 главным направлениям:


Текст со страницы (автоматическое получение):
18,7%
21,1%
Данные выводы имели место как в группе пациентов,
имевших намерение завершить курс терапии (ITT),
так и в группе пациентов, завершивших ее в
соответствии с протоколом (РР). 
Обсуждение результатов
Эрадикация бактерии H.pylori всегда является
нужным и необходимым этапом терапии, так как она
останавливает прогрессию повреждений слизистой
оболочки желудка (СОЖ), уменьшает резервуар
инфицированных субъектов, а также снижает или
предупреждает развитие Н.руlori-ассоциированных
заболеваний. Максимально полезность эрадикации
проявляется у индивидуумов, у которых
H.pylori-индуцированные повреждения СОЖ не
находятся в стадии прогрессии (т.е. в отсутствие
атрофии) [1]. В странах, где отмечен невысокий
уровень заболеваемости раком желудка (РЖ),
неатрофический гастрит диагностируется в
подавляющем количестве у молодой популяции.
Эрадикация H.pylori у подростков и лиц молодого
возраста способствует снижению или предупреждению
передачи инфекции их детям [12].
Заболеваемость РЖ увеличивается с возрастом -
суррогатным маркером, отражающим прогрессию
атрофии желудка в зависимости от времени
существования хронического гастрита. Риск развития
РЖ увеличивается по экспоненте в том случае, когда
развивается прогрессия атрофии СОЖ и ее
выраженность. С молекулярно-генетической точки
зрения РЖ является многоэтапным процессом
генетической нестабильности, в процессе которого
раковые клетки накапливают мутации в кодируемых
регионах, происходит перегруппировка соматических
генов и появление эпигенетических изменений (метилирование)
[1, 2, 13]. Современными исследованиями показано,
что эрадикация бактерии H.pylori останавливает
прогрессию повреждений генов и даже снижает или
элиминирует те молекулярно-генетические
повреждения, ассоциированные с инфекцией, которые
ранее привели к росту генетической нестабильности
в клетках СОЖ. Это показано в отношении H. Pylori
-ассоциированных повреждений (разрывов)
двух-цепочечной спирали ДНК [14], нарушений
репарации ошибок ДНК (mismatch repair) [15],
альтерации нуклеотидов, вовлекаемых в развитие
мутаций ДНК [16], и др.
Известно, что уровень эрадикации H.pylori
определяется совокупностью нескольких факторов:
приверженностью (комплайенс) пациента к проводимой
терапии, резистентностью к антибиотикам,
полиморфизмом цитохрома CYP2C19 и интерлейкина (IL)
1-|3, внутригастральной кислотностью,
межлекарственным взаимодействием. Као и соавт.
[17] был проведен многофакторный анализ,
установивший, что приверженность к терапии
является единственным независимым клиническим
фактором, влияющим на эффективность эрадикации
H.pylori. В проведенном нами исследовании в обеих
сравниваемых группах отмечалась высокая
приверженность пациентов к проводимой терапии
(количество больных, завершивших исследование,
было сходным: 57 и 59 человек соответственно).
В мета-анализе Villoria et al. [18] сравнили
эффективность эрадикации H.pylori при
использовании стандартных или высоких доз ИПП
дважды в день в сочетании с кларитромицином и
амоксициллином/ тинидазолом в течение 7 дней.
Мета-анализ подтвердил гипотезу о повышении
эффективности эрадикации H.pylori при
использовании высоких доз в сравнении со
стандартными дозами ИПП (74%; 95% ДИ: 71-77% и
82%; 95% ДИ: 78-84%). Авторы отнесли этот
умеренный эффект увеличения эффективности
эрадикации H.pylori при использовании высоких доз
ИПП за счет более высокого уровня супрессии
кислотной продукции желудка.
Н.В. Захаровой впервые в России была апробирована
интенсифицированная схема эрадикации H.pylori,
включавшая омепразол 20 мг 4 раза в сутки,
кларитромицин 500 мг 2 раза в сутки и амоксициллин
500 мг 4 раза в сутки у больных хроническим
гастритом, сочетающимся с язвенной болезнью [19].
Лечение проводилось в течение 10 дней. Эрадикация
была достигнута в 95% случаев (ITT, РР), у больных
язвенной болезнью со стандартным режимом
назначения ИПП - в 84% случаев.
Тем не менее, наши данные не подтверждают гипотезу
о том, что более высокий уровень эрадикации
H.pylori достигается более высоким уровнем
ингибирования желудочной секреции при
использовании высоких доз ИПП. Так, в обеих
группах пациентов средний уровень кислотной
супрессии в течение суток оказался одинаково
высоким, не отличаясь друг от друга.
Известен тот факт, что эффективность эрадикации
H.pylori зависит от метаболизма ИПП в печени, в
частности от наличия или отсутствия полиморфизма
цитохрома CYP2C19 [20]. С теоретических позиций
стандартные дозы ИПП должны быть недостаточны для
обеспечения должного уровня ингибирования рН в
желудке вследствие их экстенсивного метаболизма в
печени у отдельных индивидуумов - «быстрых
метаболизеров». Быстрый метаболизм ИПП, в свою
очередь, может стать причиной быстрой деградации
антибиотиков в кислой среде желудка вследствие
неадекватного уровня супрессии кислотообразования,
а снижение концентрации антибиотиков в слизи и
ткани СОЖ - стать причиной низкого уровня
эрадикации H.pylori [21]. Поэтому вполне
справедливо, на наш взгляд, предположение, что в
условиях такого метаболизма использование в схемах
эрадикации H.pylori больших доз ИПП будет более
эффективно, чем стандартных [22]. Эти работы
[10,18,19, 22] легли в основу гипотезы, что
изменение режима дозирования, увеличение суточной
дозы ИПП и продолжительности терапии позволят
нивелировать эффект быстрого метаболизма ИПП.
Вероятно, полученные нами различия в эрадикации
H.pylori при использовании схем с нормальными и
высокими дозами ИПП могут быть объяснены
межлекарственным взаимодействием омепразола и
кларитромицина. Показано, что ингибирование
кислотообразования омепразолом обусловливает
повышение концентрации кларитромицина в ткани
желудка [23, 24]. Оба компонента эрадикационной
схемы метаболизируются в печени одним и тем же
цитохромом и, следовательно, могут мешать распаду
друг друга, обусловливая прирост концентрации в
тканях. Рост концентрации кларитромицина в ткани
желудка обеспечивает лучшее противомикробное
действие и в конечном счете - лучший эффект
эрадикации.
Возможно высокие дозы ИПП обеспечивают прямой
эффект на жизнедеятельность H.pylori. Так,
показана антимикробная активность омепразола,
рабепразола, ланзопразола по отношению к культуре
бактерий [25, 26].
Какие выводы следует сделать специалистам,
занимающимся проблемой эрадикации бактерии у
больных с различными H.pylori-ассоциированными
заболеваниями? Безусловно, ингибирование кислотной
продукции желудка является важным элементом
терапии, включающей кислоточувствительные
антибиотики. В целях повышения эффективности
эрадикации H.pylori Маастрихт-4 рекомендует
увеличение дозы ИПП в схемах, содержащих
ИПП-кларитромицин-амоксициллин/метронидазол [4].
Резюме
Цель исследования. Сравнение эффективности
эрадикации H.pylori во время проведения терапии
1-й линии, с использованием стандартных или
высоких доз омепразола, назначаемых дважды в день
в комбинации с амоксициллином и кларитромицином в
течение 10 дней.
Материал и методы. Сравнивалась
эффективность эрадикации H.pylori при
использовании двух схем терапии, включающих
амоксициллин (А), кларитромицин (К) и омепразола (Омез®*)
в двух параллельных группах (по 60 человек каждая)
в зависимости от нормальной (20 мг дважды в день)
и высокой (40 мг дважды в день) дозы омепразола.
Уровень кислотной супрессии оценивали посредством
измерения среднего уровня внутрижелудочного рН,
используя 24-часовую рН-метрию, проводившуюся до
начала терапии и после 10 дней приема препаратов.
Результаты. При сравнении эффективности
терапии (ITT) отмечен достоверно более высокий
уровень эрадикации H.pylori в группе больных,
получивших Омез®* 40-АК, в сравнении с пациентами,
получившими Омез®* 20-АК (93,3% и 81,6%
соответственно, р=0,027). У больных, завершивших
протокол, также более высокий уровень эрадикации
H.pylori получен у больных, принимавших схему Омез®*
40-АК, чем у больных, использовавших схему Омез®*
20-АК (98,2% и 83,1% соответственно, р=0,012).
Заключение. Межлекарственное взаимодействие
между высокой и нормальной дозами ингибитора
протонной помпы и кларитромицином, включенными в
схему терапии, вероятнее всего, предопределяет
более высокий уровень эрадикации H.pylori при
10-дневом назначении комбинации препаратов Омез®*
40-АК, чем при назначении ОМЕЗ®* 20-АК.
Ключевые слова: эрадикация, H.pylori,
омепразол, кларитромицин, амоксициллин,
межлекарственное взаимодействие.
Литература
Sugano К., Tack Т., Kuipers E.J., Graham
D.Y. et al.; faculty members of Kyoto Global
Consensus Conference. Kyoto global consensus
report on Helicobacter pylori gastritis. Gut.
2015 Sep; 64(9): 1353-67.
Пасечников В.Д., Чуков С.З. Доказательства
H.pylori-ассоциированного желудочного
канцерогенеза и разработка стратегий
профилактики рака желудка. Российский журнал
гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии.
2006; 16(5): 82-90.
Пасечников В.Д., Чуков С.З. Значение
геномной гетерогенности штаммов H.pylori в
развитии ассоциированной патологии
гастродуоденальной зоны. Российский журнал
гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии.
2000; 10(3): 7-11.
Malfertheiner P., Megraud F., O'Morain С.A.
et al. European Helicobacter Study Group.
Management of Helicobacter pylori infection —
the Maastricht IV/ Florence Consensus Report.
Gut. 2012 May; 61(5): 646-64.
Moayyedi P., Soo S., Deeks J.J. et al.
Eradication of Helicobacter pylori for non-ulcer
dyspepsia. Cochrane Database Syst Rev. 2011; 16
(2): CD002096.
Annibale В., Sprile M.R., D'ambra G. et al.
Cure of Helicobacter pylori infection in
atrophic body gastritis patients does not
improve mucosal atrophy but reduces
hypergastrinemia and its related effects on body
ECL-cell hyperplasia. Aliment Pharmacol Ther.
2000; 14: 625-34.
Franchini M., Vescovi P.P., Garofano M. et
al. Helicobacter pylori-associated idiopathic
thrombocytopenic purpura: a narrative review.
Semin in Thromb Hemost. 2012; 38: 463-8.
Котелевец С.М., Розенберг Т.Г., Пасечников
В.Д. и др. Скрининг и диагностика предраковых
изменений слизистой оболочки желудка у больных с
синдромом диспепсии. Российские медицинские
вести. 2004; 9(3): 25-29.
Пасечников В.Д., Машенцева Е.А., Журбина
Н.В. Воспалительный и иммунный ответы слизистой
оболочки желудка на Helicobacter pylori при
язвенной болезни. Российский журнал
гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии.
1998; 8(3): 41-45.
Vallve M. et al. Single vs. double dose of a
proton pump inhibitor in triple therapy for
Helicobacter pylori eradication: a meta-analysis.
Aliment Pharmacol Ther. 2002; 16:1149-1156.
Graham D.Y., Fischbach L. Helicobacter
pylori treatment in the era of increasing
antibiotic resistance. Gut. 2010; 59:1143-53.
Щербаков П.Л., Эрдес С.И., Щербакова М.Ю.,
Корниенко Е.А., Логвинова А.И., Файзуллина Р.А.,
Аминова А.И., Пасечников В.Д. Применение
нифуроксазида в эрадикационной терапии
хеликобактер-ассоциированных заболеваний у
детей. Инфекционные болезни. 2008; 6(3): 98-101.
Pasechnikov V.D., Chukov S.Z., Fedorov E.,
Kikuste I., Leja M. Gastric cancer: prevention,
screening and early diagnosis. World Journal of
Gastroenterology. 2014; 20(38): 13842-13862.
Toller I.M., Neelsen K.J., Steger M. et al.
Carcinogenic bacterial pathogen Helicobacter
pylori triggers DNA double-strand breaks and a
DNA damage response in its host cells. Proc Natl
Acad Sci. 2011; 108: 14944-9.
Kim J.J., Tao H., Carloni E. et al.
Helicobacter pylori impairs DNA mismatch repair
in gastric epithelial cells. Gastroenterology.
2002; 123: 542-53.
Matsumoto Y., Marusawa H., Kinoshita K. et
al. Helicobacter pylori infection triggers
aberrant expression of activation-induced
cytidine deaminase in gastric epithelium. Nat
Med. 2007; 13: 470-6.
Kao S.S., Chen W.C, Hsu P.I. et al. 7-Day
Nonbismuth-Containing Concomitant Therapy
Achieves a High Eradication Rate for
Helicobacter pylori in Taiwan. Gastroenterol Res
Pract. 2012; 2012: 463985.
Villoria A. et al. Meta-analysis: high-dose
proton pump inhibitors vs. standard dose in
triple therapy for Helicobacter pylori
eradication. Aliment Pharmacol Ther. 2008; 28:
868-877.
Захарова Н.Б. Helicobacter
pylori-ассоциированные хронические гастриты
(патогенез, возможности дифференцированной
терапии). Автореферат диссертации, д.м.н.
Санкт-Петербург, 2009.
Yang J.С, Lin C.J. CYP2C19 genotypes in the
pharmacokinetics/pharrnacodynamics of proton
pump inhibitor-based therapy of Helicobacter
pylori infection. Expert Opin Drug Metab Toxicol.
2010; 6: 29-41.
De Francesco V., Ierardi E., Hassan C, Zullo
A. Helicobacter pylori therapy: present and
future. World J Gastrointest Pharmacol Ther.
2012; 3: 68-73.
Graham D.Y., Javed S.U., Keihanian S.,
Abudayyeh S., Opekun A.R. Dual proton pump
inhibitor plus amoxicillin as an empiric
anti-H.pylori therapy: studies from the United
States. J Gastroenterol. 2010; 45: 816-20.
Gustavson L., Kaiser J., Edmonds Am Locke С
et al. Effect of omeprazole on gastric
concentrations of clarithromycin in plasma and
gastric tissue at steady state. Antimicrob
Agents Chemother. 1992; 36: 1147-50.
Pedrazzoli J., Calafatti S., Ortiz R. et al.
Transfer of clarithromycin to gastric juice is
enhanced by omeprazole in Helicobacter
pylori-infected individuals. Scand J
Gastroenterol. 2001;36:1248-53.
Nakao M., Malfertheiner P. Growth inhibitory
and bactericidal activities of lansoprazole
compared with those of omeprazole and
pantoprazole against Helicobacter pylori.
Helicobacter. 1998; 3: 21-27.
Kawakami Y., Akahane Т., Yamaguchi M., Oana
K., Takahashi Y., Okimura Y., Okabe Т., Gotoh
A., Katsuyama T. In vitro activities activities
of rabeprazole, a novel proton pump inhibitor,
and its thioether derivative alone and in
combination with other antimicrobials against
recent clinical isolates of Helicobacter pylori.
Antimicrob Agents Chemother. 2000; 44: 458-461.
Если вы заметили орфографическую, стилистическую или другую ошибку на этой странице, просто выделите ошибку мышью и нажмите Ctrl+Enter. Выделенный текст будет немедленно отослан редактору
Автоматическая система мониторинга и отбора информации
Источник
Другие материалы рубрики