Роль образовательных программ в изменении знаний пациентов об остеопорозе и образа жизни (кальциевой диеты и физической активности)
11 мая 2021 года
14:56
Роль образовательных программ в изменении знаний пациентов об остеопорозе и образа жизни (кальциевой диеты и физической активности)
Текст новости:
Остеопороз (ОП), как многие другие распространенные хронические заболевания, требует ежедневного контроля и лечения со стороны пациента. Система здравоохранения любой страны, в том числе и России, предполагает повышение роли и ответственности пациента за свое здоровье.


Текст со страницы (автоматическое получение):

О. Б. Несмеянова********, кандидат медицинских наук
А. А. Воробьева*
** ГБОУ ВПО УГМА МЗ РФ, Екатеринбург
*** ГБОУ ВПО СЗГМУ им. И. И. Мечникова МЗ РФ, Санкт-Петербург
**** Клиники ГБОУ ВПО СамГМУ МЗ РФ, Самара
***** ГБОУ ВПО ИвГМА МЗ РФ, Иваново
****** Камская больница филиал № 15 ФГУ ПОМЦ ФМБА России, Пермь
******* ГЛПУ ТО ОКБ, Тюмень
******** ГБУЗ ТО ОКБ, Челябинск
Остеопороз (ОП), как многие другие распространенные хронические заболевания,
требует ежедневного контроля и лечения со стороны пациента. Система
здравоохранения любой страны, в том числе и России, предполагает повышение роли
и ответственности пациента за свое здоровье. При ОП контроль заболевания
включает устранение факторов риска, достаточное поступление в организм пациента
кальция и витамина D
3, адекватную физическую активность больного,
выполнение физических упражнений, профилактику падений, прием препаратов
патогенетического действия. Ближайшие результаты эффективного самоконтроля —
изменение факторов образа жизни и лечение, отдаленные — улучшение состояния
здоровья и повышение качества жизни. Вместе с тем полноценный самоконтроль со
стороны пациента невозможен без поддержки извне. С одной стороны, необходимо
повышение информированности пациента и мотивация, направленная на осознанное
выполнение рекомендаций, с другой — создание социальных условий и поддержки со
стороны общества [1].
В этой связи большое значение имеют образовательные программы, которые
способствуют выполнению рекомендаций врача, мотивируют больных к лечению и
обучают методам самоконтроля. При создании преемственности между врачами разных
звеньев оказания помощи, а также при поддержке пациента как со стороны врача,
так и со стороны общества эффективность образовательных программ возрастает. К
настоящему времени проведено достаточно большое количество исследований,
доказавших эффективность образовательных программ в увеличении частоты инициации
лечения и приверженности ему. Исследований, оценивающих влияние образовательных
программ на факторы образа жизни, проведено меньше, результаты их не так
однозначны. Выбор наиболее эффективной образовательной программы, повышающей как
приверженность пациентов лечению, так и влияющей на модификацию факторов образа
жизни, важен для достижения лучших результатов лечения.
Целью данной работы являлась оптимизация образовательной деятельности в ОП,
направленной на модификацию факторов образа жизни.
Материалы и методы исследования
Данное исследование являлось многоцентровым рандомизированным клиническим
испытанием. В исследовании участвовали 7 центров разных городов России
(Екатеринбург, Иваново, Пермь, Самара, Санкт-Петербург, Тюмень, Челябинск). В
исследование включались пациенты с первичным ОП, обратившиеся на
специализированный прием в указанных центрах. Диагноз ОП устанавливался на
основании показателей денситометрии, согласно критериям Всемирной Организации
Здравоохранения, и клинически на основании переломов периферических костей при
низком уровне травмы у женщин после 70 лет или на основании наличия ОП переломов
позвонков у лиц обоего пола [2]. Критерии исключения были следующие: тяжелые
сопутствующие заболевания, вторичный ОП, деменция и другие психические или
психологические проблемы, ограничивающие способность пациентов заниматься в
группах и отвечать на вопросы опросников. В исследование также не включались
пациенты, когда-либо уже обучавшиеся в школе ОП. Все пациенты подписали
информированное согласие и заведомо были проинформированы, что включаются в
образовательную программу по ОП и что им равновероятно может достаться брошюра
или они должны будут посетить курс занятий в школе здоровья.
Пациенты основной группы обучались в школе здоровья, проводимой с включением
интерактивных методов обучения [3]. Курс обучения включал 4 занятия по 90 минут
каждое, проводимые через 1 или 2 дня. Каждый пациент обучался в школе
однократно. Количество пациентов в каждой школе составляло 5–8 человек.
Обучающая программа была комплексной и включала в себя следующие модули: общее
представление об ОП, вопросы диагностики, факторы риска, питание при ОП,
физическая активность и лечебная физкультура (ЛФК), профилактика падений,
выработка стереотипа движений, медикаментозное лечение. В структуре каждого
модуля были как информационная, так и активная части, где участники школы
анализировали полученную информацию применительно к себе, отрабатывали навыки,
принимали решения, строили планы. После каждого занятия давалось домашнее
задание, ориентированное или на подготовку к следующему занятию, или на
закрепление полученных навыков.
Пациенты контрольной группы получали информацию об ОП в виде брошюры. Брошюра
содержала основную информацию об ОП, включая таблицы с содержанием кальция в
продуктах питания, правила выполнения физических упражнений и комплекс
упражнений. Все пациенты до начала исследования были консультированы врачом и
получали рекомендации. Сбор информации проводился через 3, 6 и 12 месяцев после
включения пациентов в исследование посредством заполненных пациентами опросников
знаний и опросников, содержащих вопросы о факторах риска ОП, соблюдении
кальциевой диеты и приеме кальцийсодержащих препаратов, физической активности,
наличии переломов при низком уровне травмы, падениях и проводимом лечении.
Опросник знаний содержал спектр вопросов об ОП (общее представление о
заболевании, факторы риска, кальциевая диета, физическая активность, лечение,
профилактика переломов) и был построен таким образом, что пациенты должны были
согласиться или не согласиться с предлагаемыми утверждениями. В случае сомнений
при ответе на вопрос пациент мог отметить «не знаю». Опросник знаний на первом
визите включал 24 вопроса, на последующих визитах — 17 вопросов. Из них 2
вопроса касались кальциевой диеты и 3 вопроса — физической активности и правил
выполнения упражнений. Вопросы по кальциевой диете были сформулированы следующим
образом: «Наибольшее количество кальция содержится в молочных продуктах»,
«Нормальное потребление кальция в сутки составляет 500 мг». Формулировка
вопросов по физической активности была следующая: «Низкая физическая активность
является фактором риска развития остеопороза»; «При остеопорозе следует меньше
двигаться, занятия физкультурой больным противопоказаны»; «При остеопорозе
полезно выполнять упражнения со сгибанием в позвоночнике».
Кальциевая диета подразумевала учет молочных продуктов (молоко, молочнокислые
продукты, творог, сыр) с дальнейшим пересчетом на содержание кальция в день.
Анализ физической активности включал ходьбу, движения на работе или дома и
занятия физическими упражнениями, которые оценивались в баллах. По каждому
пункту определялось количество баллов от 0 до 4 в зависимости от затрачиваемого
времени. Максимально возможное количество баллов — 12.
В исследование скринировано 492 человека (247 в основную и 245 в контрольную
группы), 13 человек были исключены из-за несоответствия критериям включения и
исключения, рандомизировано 479 человек. Рандомизация проводилась методом
конвертов отдельно в каждом центре по мере набора пациентов в исследование после
оценки критериев включения/исключения и подписания информированного согласия. По
ходу исследования выбыло 44 человека, что составило 9,2% от числа включенных
пациентов.
Статистическая обработка проводилась с использованием параметрических (тест
Стьюдента для несвязанных и связанных выборок) и непараметрических (тесты
Вилкоксона, Манна–Уитни, точный критерий Фишера, χ2) критериев. При нормальном
распределении данные представлены через среднее (М) и стандартное отклонение
(СО). Данные, не имеющие нормального распределения, выражены через медиану (Ме),
25-й и 75-й процентили. Различия считались статистически значимыми при величине
p < 0,05. В случаях пропущенных визитов или отсутствия ответов на все вопросы
опросников при статистических расчетах знаменатель мог меняться.
Проведение исследования одобрено комитетом по этике научных исследований
Свердловской областной клинической больницы № 1.
Результаты исследования
На первом этапе проведена исходная оценка выборки, включенной в исследование
(табл. 1). Как видно из таблицы, группы пациентов были сопоставимы по
социально-демографическим показателям, по ряду изучаемых параметров и по
показателям, влияющим на соблюдение рекомендаций (возраст, образовательный ценз,
наличие группы инвалидности, клинические проявления ОП и факторы риска его
развития, количество принимаемых препаратов, сопутствующие заболевания).
Различия касались только такого изучаемого показателя, как соблюдение кальциевой
диеты до начала исследования, причем данный показатель был хуже у пациентов
основной группы. При этом различия касались количества принимаемых
кальцийсодержащих продуктов, число пациентов, совсем не принимающих молочные
продукты, было мало и не отличалось между группами (7,1% в контрольной и 7,5% в
основной группе, p > 0,05),
Дальнейший анализ включал изменение уровня знаний, приема кальцийсодержащих
продуктов и физической активности после той или иной образовательной программы
(табл. 2). Оценка уровня знаний показала увеличение уровня знаний как в целом,
так и по отдельным вопросам в основной группе с достоверным преобладанием над
контролем на всех визитах. На вопрос о норме потребления кальция в сутки
правильно ответили 61,3% пациентов основной группы на втором и 56,7% на
четвертом визитах, что было больше, чем в контроле (43,9% и 38,3%
соответственно), p < 0,05. В разделе физической активности на вопрос о том,
полезно ли при ОП выполнять упражнения со сгибанием в позвоночнике, правильных
ответов в основной группе было 71,6% на втором, 63,5% на третьем и 58,5% на
четвертом визитах, что больше, чем в контрольной группе (54,0%, 43,1% и 43,1%
соответственно), p < 0,05. По вопросу, является ли низкая физическая активность
фактором риска развития ОП, в основной группе получено 64,8% правильных ответов
на третьем и 70,5% на четвертом визитах, тогда как в контрольной группе —
соответственно 48,4% и 49,3%, p < 0,05. На вопрос, верно ли утверждение, что при
ОП следует меньше двигаться, а занятия физкультурой больным противопоказаны, в
основной группе получено 76,2% верных ответов на третьем и 79,0% на четвертом
визитах, что было больше, чем в контрольной группе (62,6% и 65,1%
соответственно), p < 0,05.
Анализ изменений факторов образа жизни, а именно кальциевой диеты, показал,
что потребление кальция с пищей возросло у пациентов обеих групп ко второму и
третьему визитам по сравнению с исходными показателями, но к концу исследования
стало снижаться. На всех визитах прирост количества употребляемого кальция был
выше у пациентов основной группы. В основной группе выше была и доля лиц,
увеличивших прием кальцийсодержащих молочных продуктов.
Физическая активность и время выполнения физических упражнений увеличились в
основной группе на всех визитах и были достоверно выше по сравнению с
контрольной группой. Кроме того, в основной группе было выше число лиц, впервые
начавших заниматься физическими упражнениями после образовательной программы, из
числа тех, кто не занимался ими ранее (67,1% в основной и 39,7% в контрольной
группах, р = 0,001).
Как видно из представленных результатов, консультация врача и обе
образовательные программы в той или иной степени повлияли на уровень знаний об
ОП и изменение факторов образа жизни, но изменения среди пациентов, прошедших
обучение в «активной школе», были выражены в большей степени. Следует отметить,
что со временем как знания, так и доля пациентов, ведущих здоровый образ жизни,
уменьшались.
Обсуждение
Как показало исследование, оба варианта информирования пациентов оказали
положительное влияние: увеличились доли больных, правильно отвечающих на
вопросы, число пациентов, увеличивших прием молочных продуктов и повысивших
физическую активность. В обеих группах появились больные, начавшие впервые
выполнять физические упражнения. Вместе с тем следует отметить, что различные
формы обучения дали разные результаты. Более эффективной, как и ожидалось,
оказалась четырехдневная программа обучения в небольших группах с использованием
интерактивных методов. Это связано с тем, что данная программа создавалась с
учетом особенностей обучения взрослых: обучение в процессе выполнения реального
задания, использование накопленных знаний и опыта, использование практических
показов и отработка навыков в группе, акцент не на запоминание, а на понимание,
наличие обратной связи [4]. Более простые образовательные программы с
«пассивной» методикой преподнесения информации могут несколько повысить
информированность пациентов по вопросам ОП, но часто недостаточны для изменения
факторов образа жизни. В систематическом обзоре [5] десяти исследований с
обучением пациентов в девяти из них показано улучшение знаний и только в четырех
— изменение пациентами факторов образа жизни. При этом три из этих исследований
— это исследования с интерактивной формой обучения. Однако даже интерактивные
школы, повышая уровень знаний пациентов и их приверженность лечению, не всегда
влияют на соблюдение кальциевой диеты и физическую активность [6].
Увеличение приема кальцийсодержащих продуктов в нашем исследовании отмечено в
обеих группах, но более существенные изменения наблюдались после интерактивной
школы. Увеличение приема молочных продуктов в этой группе на 200 мг в день можно
считать неплохим результатом, так как изменить уже сформированные привычки
питания в старшем возрасте может быть достаточно трудно. Следует отметить, что
на эти изменения не повлияло исходно более низкое потребление кальция в основной
группе. Наши данные согласуются с результатами других исследований, где показано
увеличение приема кальцийсодержащих продуктов как после интерактивной методики,
так и после узкоспециализированных программ, а также после более простых
программ, но в группах высокого риска [7–9]. В ряде случаев простое
информирование пациентов о результатах денситометрии и совет врача может
приводить к увеличению потребления кальция [8], но этот эффект непостоянен [10].
Результаты исследований, оценивающих влияние образовательных программ на
физическую активность, не так оптимистичны [6, 11]. В нашем исследовании
пациенты основной группы в большей степени увеличили физическую активность и
время выполнения упражнений по сравнению с контролем. Увеличение времени
выполнения упражнений по меньшей мере на 30–35 минут можно рассматривать как
хороший результат, причем нами было отмечено как увеличение времени выполнения
упражнений среди пациентов, выполнявших их ранее, так и рост доли пациентов,
начавших ЛФК впервые. По данным других авторов «пассивные» формы преподнесения
материала повышают знания пациентов, но не формируют навыки и, как правило, не
приводят к увеличению физической активности. Интерактивные школы, направленные
на мотивацию, но не включающие занятия ЛФК, улучшают знания и ряд других
показателей, в том числе приверженность лечению, но не всегда приводят к
увеличению времени выполнения упражнений [5, 6]. При включении в образовательный
процесс практической части, где пациенты обучаются технике выполнения
упражнений, достигаются лучшие результаты: повышается физическая активность и
время выполнения физических упражнений [12]. Важно отметить, что наши пациенты
выполняли упражнения во время проведения образовательной программы под
руководством инструктора.
Изменение физической активности под влиянием образовательной программы можно
рассматривать как модель для совершенствования образовательной деятельности в
ОП. Основной целью образовательной программы должно быть осознанное и
планомерное выполнение лечебно-профилактических рекомендаций, включающих
изменение факторов образа жизни и лечение. В конечном счете, это должно привести
к улучшению здоровья и качества жизни пациента. Данная цель должна стоять и
перед самим пациентом. Одной лишь информированности для достижения этой цели
недостаточно, необходим постоянный самоконтроль, который обеспечивается
благодаря полученным знаниям, мотивации и формированию навыков и умений.
Полученные навыки подкрепляют знания, что в нашем исследовании подтверждается
тем, что пациенты основной группы были лучше информированы по всем вопросам,
касающимся физической активности и лечебной физкультуры, хотя вся та же
информация, включая комплекс упражнений, была изложена и в брошюре для
контрольной группы. Эти факты следует также учитывать и в работе врача:
рекомендовать занятия ЛФК мало, надо мотивировать пациента и научить технике
выполнения упражнений.
Следует отметить, что увеличение кальциевой диеты и физической активности
наблюдалось в основном в первые 6 месяцев, к концу исследования эти показатели
снизились, что свидетельствует о необходимости повторения образовательных
программ в той или иной форме. Данный вопрос требует дальнейшего изучения.
Ограничением настоящего исследования являлось то, что информация собиралась в
виде опросников со сбором информации за определенный период времени до опроса,
что не исключает ошибку памяти. Другим ограничением являлось то, что до конца
исследования не дошло 9,2% больных и не на всех пациентов имелась информация по
кальциевой диете и физической активности на промежуточных визитах.
Заключение
Информационная программа для пациентов, которая проводится в виде
интерактивной школы, повышает знания пациентов об ОП, ведет к модификации образа
жизни, а именно к увеличению приема кальцийсодержащих продуктов и повышению
физической активности.
Литература
Ryan P. Integrated Theory of Health Behavior Change: background
and intervention development // Clin Nurse Spec. 2009, May-Jun; 23 (3):
161–170.
Остеопороз / Под ред. О. М. Лесняк и Л. И. Беневоленской. 2-е изд.,
перераб. и доп. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. 272 с. (Серия «Клинические
рекомендации»).
Школа здоровья. Остеопороз. Руководство для врачей / Под ред. О. М. Лесняк.
М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008. 64 с.
Терапевтическое обучение больных. Программы непрерывного обучения для
работников здравоохранения в области профилактики хронических заболеваний.
Отчет рабочей группы ВОЗ 1998 г. М.: Митра-Пресс, 2001.
Werner P. Knowledge about osteoporosis: assessment, correlates
and outcomes // Osteoporos Int. 2005; 16 (2): 115–127.
Francis K. L., Matthews B. L., Van Mechelen W. et al.
Effectiveness of a community-based osteoporosis education and self-management
course: a wait list controlled trial // Osteoporos Int. 2009, Sep; 20 (9):
1563–1570.
Lv N., Brown J. L. Impact of a nutrition education program to
increase intake of calcium-rich foods by Chinese-American women // J Am Diet
Assoc. 2011 Jan; 111 (1): 143–149.
Manios Y., Moschonis G., Katsaroli I. et al. Changes in diet
quality score, macro- and micronutrients intake following a nutrition
education intervention in postmenopausal women // J Hum Nutr Diet. 2007, Apr;
20 (2): 126–131.
Pro-Risquez A., Harris S. S., Song L. et al. Calcium supplement
and osteoporosis medication use in women and men with recent fractures //
Osteoporos Int. 2004. Sep; 15 (9): 689–694.
Guilera M., Fuentes M., Grifols M. et al. Does an educational
leaflet improve self-reported adherence to therapy in osteoporosis? The OPTIMA
study // Osteoporos Int. 2006; 17 (5): 664–671.
Estok P. J., Sedlak C. A., Doheny M. O., Hall R. Structural model
for osteoporosis preventing behavior in postmenopausal women // Nurs Res.
2007, May-Jun; 56 (3): 148–158.
Shirazi K. K., Wallace L. M., Niknami S. et al. A home-based,
transtheoretical change model designed strength training intervention to
increase exercise to prevent osteoporosis in Iranian women aged 40–65 years: a
randomized controlled trial // Health Educ Res. 2007. Jun; 22 (3): 305–317.
Если вы заметили орфографическую, стилистическую или другую ошибку на этой странице, просто выделите ошибку мышью и нажмите Ctrl+Enter. Выделенный текст будет немедленно отослан редактору
Автоматическая система мониторинга и отбора информации
Источник
Другие материалы рубрики